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【深度科普】世界血友病日，关爱“玻璃人”从了解血友病开始
发布时间：
2021-04-17 10:07
来源：
为了纪念世界血友病联盟的发起人法兰克·舒纳波先生对血友病患者的贡献，警醒社会大众对血友病的正确认知，从1989年起，每年的4月17日被定为世界血友病日。2021年世界血友病日的主题为：“适应变化，后疫情时代下让关爱持续”（Adapting to Change, sustaining care in a new world）。由于新冠肺炎疫情的影响，血友病患者正在面临巨大的挑战。很多人听到血友病的时候都会感到很陌生，对血友病也不甚了解。
血友病是一种罕见的疾病，一个小伤口就会流血不止，换颗牙就有可能致命……轻微的损伤都会对血友病患者的身体造成很大的伤害，所以血友病患者也被称为“玻璃人”，如果不能及时治疗，可能会导致残疾甚至失去生命。
今天是世界血友病日，我们特地邀请了北京大学血液内科主任医师王文生老师为我们做了相关解答，共同了解关于血友病的知识，关爱我们身边的“玻璃人”。
一、血友病患病形势十分严峻
目前，国内尚未对血友病进行系统的流行病学研究。根据相关文献报道：美国、英国、瑞士、法国、芬兰和日本的血友病患病率分别为10/10万、6.9/10万、6.6/10万、6.3/10万、5.0/10万和2.3-2.6/10万。根据文献筛选及信息提取，中国大陆血友病的患病率约为2.7/10万。根据第六次全国人口普查数据显示，我国大陆人口共1339724852人。粗略估算，目前我国至少有患血友病患者36173例。但是，中国国家血友病登记信息管理中心官方网站公布的血友病患者注册人数为10652。由此可见，目前我国血友病的登记率仍然是一个较低的水平。
另外，需要注意的是：当前的患病率及患病人数只是基于相关的文献和信息提取，缺乏实际调查研究支持，血友病的患病率和患病人数可能要比现有数据更高。
受多种因素影响，国内大部分血友病患者未得到及时、全面系统的诊治，或是存在误诊等问题，导致30岁以上的血友病患者关节畸形发生率高达70%。
二、什么是血友病？
血友病是一组由于基因突变，导致凝血因子缺乏，而引起凝血功能异常的遗传性出血性疾病。一般70%的患者有家族史。临床上将血友病分为血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏）、血友病B（凝血因子Ⅸ缺乏），其中，血友病A较多见， 约是血友病B的7倍。
血友病的特征是凝血时间延长，有出血倾向，即便是轻微的创伤也会导致较严重出血，重症患者在没有外伤的情况下可能会出现自发性出血。
三、血友病具有遗传性
血友病属于X染色体连锁隐性遗传病。
血友病A和血友病B的遗传方式相同，都是X染色体连锁隐性遗传，男性发病，由女性传递。其遗传结果可以出现以下4种情况：
遗传结果1：男性血友病患者与正常女性，两者所生男孩正常，但是女孩均为传递者，即携带血友病基因。
遗传结果2：女性传递者与正常男性：两者所生男孩可能是血友病患者，也可能是正常；但是，所生女孩有50%的概率为传递者，50%的概率为正常。
遗传结果3：男性血友病患者与女性传递者，两者所生男孩患病概率约为50%，即所生的男孩约有一半是正常的；所生女孩中，可能是血友病患者，也可能是传递者，即所生女孩中无正常。
遗传结果4：男女均为血友病患者，两者所生的子女均为血友病患者。
四、哪些原因导致血友病？
一般在正常情况下，出血后毛细血管收缩，以此来减缓出血。同时，血小板形成止血栓，用来填补破损的毛细血管。然后，血浆中的多种凝血因子共同作用，在防止血栓的基础上形成牢固的纤维蛋白块，达到止血的效果。
凝血因子包括凝血因子Ⅰ（纤维蛋白原）、Ⅱ（凝血酶原）、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ等。其中，任何一种凝血因子的含量减少或是功能降低，都会引起凝血功能减弱，导致出血时间延长。凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ的先天性缺陷即为血友病。
除了遗传因素会导致血友病的发病，基因突变也是导致其发病的主要因素。
警惕获得性血友病
经典的血友病为遗传性FⅧ、FIX的缺乏，而获得性血友病是凝血功能正常的患者体内产生了针对自身凝血因子的特异性抗体，导致血浆中凝血因子活性降低，从而引起的一种出血性疾病。
获得性血友病是一种比较少见的自身免疫性出血性疾病，据估计，其年发病率约为1.5/100万，随着年龄增长出现上升趋势。相关资料显示：获得性血友病的发病年龄存在两个高峰，即20-40岁的第一个高峰，主要见于育龄期妇女，其发病与妊娠、围产期及自身免疫病相关。约有85%的患者在65岁以上发病，形成另一个发病高峰，男性多于女性，主要与淋巴系统疾病和肿瘤疾病相关。
五、血友病有哪些临床表现？
从幼儿时期就反复出现的异常出血是血友病的典型临床表现。血友病A和血友病B的临床表现基本类似，难以区分。
1、出血
血友病患儿出现首次出血的年龄一般为1-2岁，主要表现为开始坐立和爬行后在臀部、膝盖处容易出现皮肤瘀斑，开始站立行走后容易出现关节肿胀。血友病常导致自发性出血。轻微外伤或手术后出血也较常见，如血友病患儿皮肤划伤或换牙时比正常孩子出血量多且出血时间长。随着年龄的增长，这种自发性出血会变得越来越频繁，出血部位也越来越多。
关节出血
关节出血占所有血友病患者出血的70%-80%，在血友病患者中最常见，也是最具有特征性的出血表现。值得注意的是，关节出血是血友病患者致残的主要原因。
据权威数据统计，血友病患者关节出血最常受累的关节依次为：膝关节、踝关节、肘关节、髋关节、肩关节和腕关节。骨连接处的关节由滑膜包裹，滑膜中分布有许多毛细血管。当关节发生损伤时，就会导致滑膜中的毛细血管破裂出血，血液进入关节腔，导致关节发红、肿胀、疼痛，行走时痛感明显，多数患者会出现行走困难。
由于关节反复出血，关节腔内的血液会刺激滑膜引发滑膜炎，而炎症刺激增厚的滑膜会因为活动时的挤压、撕裂而加重出血，从而形成了恶性循环，发展为慢性滑膜炎，导致患者出现持续性关节肿胀和活动障碍。另外，关节的反复出血还会造成关节软骨和骨骼的不可逆性损害，导致血友病性关节病，患者会出现关节活动障碍、持续性疼痛，甚至是关节畸形。
肌肉出血
肌肉出血主要见于大腿肌、小腿肌、二头肌、前臂肌和臀肌等。可以是自发性出血，也可在损伤后出现，如在受到撞击、突然伸展、扭伤或肌肉注射后出现出血。
血友病导致的肌肉出血并不是单块肌肉受累，通常是一组肌肉均受到影响。肌肉出血时，患者自觉肌肉僵硬、疼痛、肿胀、皮温增高，活动或触摸时疼痛加剧。
肌肉出血引起的肿胀还会压迫相应部位的神经，使血流受阻、氧供减少，引起病变部位出现刺痛感、麻木感或针刺感。如果不能及时处理，会造成永久性神经损伤、肌肉坏死甚至是畸形。
如果肌肉出血的部位贴近皮肤，在出血的1-2天，皮肤会出现青紫。反复出血会导致肌肉产生瘢痕组织增生，同时伴有肌无力，部分患者会因肌肉反复瘢痕增生形成假性肿瘤。
由于肌肉出血多伴有肌无力，患者活动会相应减少，引发肌肉萎缩，而肌肉萎缩在一定程度上进一步加剧了肌无力。肌肉萎缩和肌无力，使肌肉失去了对关节的保护作用，间接地引起或加重了关节出血。
由此可见，如果肌肉出血不能得到及时有效地治疗，则会造成肌肉、神经和关节的永久性损伤，最终导致关节畸形，影响坐姿、站姿和行走，影响患者正常生活。
头部或中枢神经系统出血
头部或中枢神经系统出血是一种比较严重的出血，是导致血友病患者，尤其是儿童血友病患者死亡的主要原因。
头部或中枢神经系统出血后，患者会出现头痛、恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍等症状。当血友病患者出现上述症状，尤其是在头部外伤后出现，且症状非常明显或呈进行性加重，一定要及时救治。
咽喉部和颈部出血也是导致血友病患者死亡的主要原因。因为咽喉部和颈部出血后形成的血肿会压迫食管、气管，导致吞咽困难或呼吸困难，此时一定要及时采取救治措施。
另外，消化道出血和尿路出血也是血友病患者比较常见的出血症状，患者会出现呕血、黑便、肉眼血尿等症状，甚至部分患者会出现贫血症状。
2、出血导致的周围组织压迫症状及并发症
周围神经受累：发生率为5%-15%，患者自觉有麻木、疼痛感，并伴有不同程度的肌肉萎缩。
上呼吸道梗阻：口腔、咽喉部位或颈部的严重出血，会形成血肿，压迫周围组织，严重者甚至会引起窒息，危及患者生命。
压迫周围血管：血管受压，组织的血液和氧气运输受阻，可导致组织发生坏死。
3、获得性血友病的临床表现
最常见的临床表现即患者既往没有出血性疾病的病史，出现自发性的或是在轻微损伤后突发严重的弥漫性出血。获得性血友病患者的出血一般为多个部位，如肌肉出血、胃肠道出血、脑出血及口咽部出血，以自发性皮下血肿和广泛的皮肤瘀斑最为多见。
获得性血友病出血程度较严重，而且关节出血比较少见，致命性出血是获得性血友病的主要临床表现。但根据欧洲获得性血友病登记组统计的患者资料显示，约有7%的患者登记时并无任何部位出血，只是在血液检查时发现。
六、孩子从小容易反复出血就一定是血友病吗？
孩子如果从小就容易出血，这并不一定就是血友病。导致儿童容易反复出血的疾病主要包括血小板减少症、血管性血友病、遗传性凝血因子缺乏症和维生素K依赖因子缺乏症等疾病。其中，出血性疾病以血小板减少症最为多见。所以，如果孩子容易反复出血，不能直接判断孩子就是血友病，而是需要血液科医生根据孩子的症状、化验结果、家族遗传史，甚至是基因检测等方面进行综合性的诊断才能确定。
但是，如果是男孩出现反复出血，特别是母亲一方家族中有男性亲属自幼有出血倾向，则考虑有血友病可能，此时一定要到专业的医疗机构就医诊断。
七、如何应对血友病？
1、出血的处理方法
一般性止血治疗
如使用抗纤溶药物及一般的促进血小板聚集的药物来止血。如果是严重出血导致的关节和肌肉血肿，可以采用冷敷、绷带加压包扎或局部压迫止血法来进行止血。
凝血因子替代疗法
凝血因子替代疗法是治疗血友病出血的主要方法。对于任何部位的出血，均应尽早输注凝血因子进行替代治疗。输注越早，止血效果越好，也可以有效预防出血对关节、肌肉产生的一系列危害。
随着患者出血次数的增多，许多血友病患者在尚未出现关节积血的明显症状之前，就能通过关节刺痛感、皮温升高等方面感受到出现关节出血。此时也是输注凝血因子的最佳时机，少量凝血因子即可起到很好的止血效果。
目前，凝血因子替代治疗仍然是治疗血友病的主要方法，但是存在病毒感染、诱导产生抑制物、反复静脉注射导致静脉炎等风险。新 型凝血因子及双特异性抗体等新型药物的出现，能在一定程度上有效降低上述风险。
2、家庭治疗
血友病是一组基因遗传性疾病，因此血友病患者和家属一定要接受疾病相关知识教育。家庭治疗是血友病患者在发生出血后由家人输注凝血因子，以及在家庭中完成血友病护理和康复。如果条件允许，血友病患者是可以进行家庭治疗的。正确的家庭治疗可让患儿立即获得凝血因子，得到及时治疗 。但是，家庭治疗只有在对家人进行了充分的教育和培训后才可实施，而且必须要在专业医师的指导下操作。
3、外科治疗
（2015年3月20日，天津第一中心医院完成天津首例血友病患者膝关节置换术。）
如果血友病患者因为反复出现的关节出血而导致关节强直、畸形，可在补充足量凝血因子的前提下行关节成型术或人工关节置换术。外科手术治疗可以有效减轻患者关节疼痛症状，纠正关节畸形，有效提高患者的生活质量。
4、休息、冰敷、固定、压迫或抬高患肢疗法
血友病患者在治疗的时候，除了凝血因子的替代治疗，关节和肌肉出血的急性期还应采取相应的休息、冰敷、固定、压迫或抬高患肢等治疗方法。
休息
如果出血部位位于腿部，患者要避免独立行走，应借助拐杖或轮椅。如果出血部位位于手臂，可使用吊带支撑手臂。虽然休息对于出血的患者很重要，但要注意的是，只有在肢体出血的时候才需要休息，未出血的肢体，应继续使用，以免引起肌肉萎缩或关节功能减退。
冰敷
血友病患者出血时一定不要热敷，热敷会加重出血，应采用冰敷。冰敷可以促进血管收缩，使血流速度减慢。同时，冰敷还有利于减轻疼痛和肌肉痉挛。冰敷的方法一定要正确，冰敷时最好用毛巾包裹冰袋，每4-6小时一次，时间以15-20分钟为宜，冰敷时间不宜过长以免引起冻伤。
压迫
血友病患者出现关节疼痛和关节肿胀时，可以适当地使用弹力袜或弹力绷带。有助于减轻关节、肌肉的疼痛和肿胀，并对损伤部位有一定的支撑作用，有利于减轻患者的不适感。
抬高患肢
抬高患肢，使出血部位高于心脏，有助于减少出血量并能缓解肢体肿胀。
5、康复治疗
肢体出血停止后，可以进行适度的物理和康复治疗，有助于关节和肌肉功能的恢复。康复治疗时应从轻度运动开始，以恢复关节和肌肉的伸缩功能为主要目标。
（一位脑血栓后遗症患者在活动平板上进行下肢康复训练。）
然后，根据患者的具体情况选择不同的运动方式进行锻炼，增强肌肉力量。康复治疗的时候，应在物理治疗师的指导和监督下完成。如果患者病情需要，也可预防性输注凝血因子后，再进行康复训练。
很多人认为运动会加重血友病患者出血，其实这种观点是错误的。实际上，血友病患者进行适当的运动更有助于防止出血和关节损伤的出现。适量运动还有助于减少患者的紧张、焦虑和抑郁情绪。血友病患者可以进行游泳、乒乓球、散步、钓鱼、跳舞、台球和骑自行车等运动。严重血友病患者不建议进行剧烈运动。具体可以进行哪种类型的运动，最好听从专业医生的意见。
另外，值得一提的是，血友病的预防性治疗是儿童血友病治疗的首选治疗方法。世界血友病联盟和世界卫生组织已将预防治疗确定为重型血友病患儿预防出血和关节损伤，从而达到保留正常肌肉骨骼功能这一最终治疗目标的标准治疗方法。
八、血友病患者如何进行防护？
定期检查
血友病患儿应半年进行一次检查，成年患者每年至少要进行1次检查。
注意口腔健康
保持良好的口腔卫生可以有效地减少牙龈和牙周疾病的发生，从而可以减少或避免一些不必要的牙科手术。
慎重选择药物
血友病患者一定要注意尽量减少肌内注射，接种疫苗时最好采用皮下注射的方式。禁服阿司匹林、非甾体类解热镇痛药（对乙酰氨基酚等），以及可能影响血小板聚集的药物。
注意治疗方式的选择
血友病患者要尽量避免手术治疗的方式，如果必须进行手术治疗时，做好围手术期的准备，提前进行充分的替代治疗，也可以进行预防性凝血因子输注治疗，以减少出血和相关并发症的发生。
产前筛查和基因检测
虽然血友病患者可以结婚生子，但是由于血友病缺乏有效的根治措施，所以对传递者进行筛查和产前诊断可以避免血友病胎儿的出生，以达到优生优育的目的。
（河南省医学遗传研究所的工作人员在检验提取出的基因。）
血友病的产前检查以往主要是在妊娠18-21周时，通过胎儿镜采取胎儿血来测定凝血因子。由于胎儿中凝血因子水平有较大的个体差异，且胎儿采血有一定危险性，故应用并不广泛。
近年来，由于基因检测技术的飞跃发展，对血友病携带者诊断和产前诊断倾向于应用基因诊断的方法。通过提取并检测外周血和羊水DNA来进行，其危险性小、准确率高，目前应用较多。
由于血友病是一种比较少见的疾病，人们对血友病的认知度还不够。但是，血友病是可以治疗的，患者也可像正常人一样工作、学习、生活。因此，我们一定要了解和重视这个疾病，同时给予血友病患者更多的支持和关怀。
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